Имплантация факичных интраокулярных линз (ИОЛ)
Имплантация интраокулярных линз, или ИОЛ, во всем мире приобрела настолько широкую популярность, что к настоящему времени стала одной из наиболее частых операций не только в офтальмологии, но и в медицине вообще. Первоначально область применения и цель имплантации «искусственного хрусталика» сводилась к восстановлению зрения при катаракте, – на той ее стадии, когда помутневший и утративший светопроницаемость природный хрусталик уже не обеспечивает минимально-приемлемого качества зрения. Однако технология замены естественного хрусталика искусственным, имеющая, как показала практика, ряд неоспоримых преимуществ перед конкурирующими методами, постепенно вошла в арсенал методов коррекции зрения и при других видах офтальмопатологии. В частности, факичные (хрусталиковые) ИОЛ применяются для исправления рефракционных аномалий, – т.е. неправильного преломления света оптической системой глаза, – основными видами которых являются, как известно, близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия) и астигматизм.
Следует отметить, что имплантация ИОЛ рассматривается преимущественно как альтернативный метод – в тех случаях, когда по каким-либо причинам противопоказана или неприменима стандартная лазерная коррекция зрения, – но, вместе с тем, позволяет корригировать рефракционные аномалии даже высоких степеней.
Одной из основных методологических проблем и недостатков полной замены хрусталика на ИОЛ является неспособность такого глаза к естественной аккомодации, т.е. к рефлекторной или произвольной подстройке фокусного расстояния в зависимости от дистанции до наблюдаемого объекта. Поэтому в некоторых источниках рекомендуется прибегать к заместительной имплантации в тех случаях, когда аккомодативная функция и без того уже утрачена вследствие болезни (что обычно имеет место у пациентов старше 45-50 лет).
Другим возможным решением данной проблемы является конструкционное совершенствование линз. «Обходной» путь, который можно назвать псевдоаккомодацией, состоит в имплантации мультифокальной линзы, имеющей не одну, а несколько фокусирующих поверхностей с различной кривизной, что обеспечивает достаточно четкое зрение на разных расстояниях.
«Прямым» решением является использование материалов, которые по своим биомеханическим свойствам (упругость, эластичность, способность увеличивать кривизну при напряжении цилиарного тела и возвращаться к исходной форме при расслаблении) максимально приближались бы к естественному хрусталику; такие аккомодирующие модели ИОЛ уже разработаны, выпускаются и применяются в повседневной офтальмологической практике. Есть основания полагать, что в ближайшем обозримом будущем «аккомодационная проблема» будет так или иначе решена.
Но был найден еще один путь восстановления аметропического зрения: собственно «факичная» линза, имплантируемая не на замену хрусталику, а в дополнение к нему – в тех случаях, когда сохранены его прозрачность и способность к аккомодации. По сути, это те же очки или, скорее, контактные линзы, только носимые не снаружи глаза, а внутри него, и при правильном расчете рефракционной силы обеспечивающие, независимо от дистанции до объекта, проекцию изображения в точности на сетчатку.
Основными показаниями к имплантации факичных ИОЛ являются:
- близорукость в степени до 25 диоптрий;
- дальнозоркость в степени 20 диоптрий;
- астигматизм до 6 диоптрий;
- сочетание рефракционной аномалии с истончением роговой оболочки, что создает противопоказание для лазерной коррекции.
Лазерная коррекция или факичные линзы?
Как уже было отмечено, лазерная коррекция зрения имеет пусть небольшой (и постоянно сокращающийся по мере развития технологии), но все-таки перечень противопоказаний, абсолютных и относительных. Помимо упомянутой выше истонченной роговицы, в этот список входят глаукома, ретинопатии, сахарный диабет, инфекционно-воспалительные процессы, период лактации и др.; кроме того, даже самые современные лазеры и модификации метода LASIK не способны скорригировать рефракционную аномалию высоких степеней.
И хотя перечисленные противопоказания могут в той или иной мере распространяться также на имплантацию факичной ИОЛ, при сравнении этого варианта коррекции с лазерным нередко делается обоснованный выбор в пользу первого.
Как проходит операция?
К настоящему времени научно-технический прогресс сделал возможным решительный и, хотелось бы надеяться, безвозвратный поворот медицины в сторону вмешательств щадящих, малоинвазивных, безопасных, бескровных, с прогнозируемым результатом и минимальным реабилитационным периодом. Офтальмология и, в частности, офтальмохирургия является одним из общепризнанных лидеров на этом пути: большинство операций, сложнейших по сути и содержанию, производятся амбулаторно, «одним днем», без особой подготовки (требуется лишь тщательная и всесторонняя диагностика).
Имплантация факичной интраокулярной линзы – не исключение.
Согласно стандартному протоколу, процедура производится в стерильных условиях, поскольку требует разгерметизации глазного яблока. Анестезия местная, капельная, с совершенно достаточным эффектом (в общем наркозе необходимости нет). Голова и глаз фиксируются, накладываются специальные векодержатели, блокирующие рефлекторное моргание. В большинстве случаев, – не считая редких и осложненных клинических ситуаций, требующих разработки индивидуального плана вмешательства, – осуществляется один из двух основных вариантов имплантации.
В первом случае ИОЛ позиционируется в пространство между радужной оболочкой и роговицей. Доступ обеспечивается микроскопическим разрезом в роговичном слое; после внедрения и установки линзы накладывается саморассасывающийся шов и асептическая повязка на глаз. Общая продолжительность вмешательства (как иногда говорят, от «здравствуйте» до «спасибо») обычно не превышает получаса. При таком расположении ИОЛ заметить ее (в отличие от очков или даже контактных линз) можно только при очень пристальном всматривании с близкого расстояния.
Во втором варианте факичная линза помещается глубже – не перед радужкой, а позади нее. Такая операция выполняется через доступ в виде прокола (а не разреза) и, соответственно, швов не требует вообще, – входная перфорация быстро герметизируется естественным образом. Эластичная ИОЛ вводится в сложенном состоянии с помощью специального инструмента – инжектора, «впрыскивателя», – и упруго расправляется уже на месте, в нужной позиции. При такой имплантации увидеть линзу может только вооруженный микроскопом офтальмолог.
В любом случае пациенту по завершении процедуры предстоит провести непродолжительное время в клинике, после чего он осматривается оперировавшим хирургом и, – при отсутствии осложнений, – отправляется домой.
Видео операции
После установки факичной ИОЛ
Кардинальное изменение остроты зрения ощущается сразу же (аналогично тому, как меняется картина мира с надеванием очков), однако многие пациенты жалуются на определенный послеоперационный дискомфорт. Обязательный контрольный визит к офтальмохирургу назначается на следующее утро. Столь же обязательными для выполнения являются предписания и рекомендации врача, поэтому их лучше тщательно записать. Трудоспособность пациентом утрачивается лишь на день самой операции; вождение автомобиля также разрешается возобновить уже в первые послеоперационные сутки.
Дополнительная очковая или контактная коррекция в общем случае не требуется. Зрение обычно удается восстановить до 50%.
Как одну из существенных (и достаточно редких, что создает дополнительное преимущество перед конкурирующими техниками) особенностей метода следует отметить его обратимость: факичная ИОЛ эвакуируется с той же легкостью, как и имплантировалась. Однако на практике такой возможностью приходится воспользоваться в единичных случаях, например, при явных осложнениях, некорригируемых побочных эффектах или субъективной неудовлетворенности результатами.
Цены на факичные линзы
Всего лишь несколько глазных клиник Москвы предлагают установку переднекамерных ИОЛ по цене от 45 000 до 140 000 рублей (за 1 глаз). Стоимость варьируется исходя из модели ИОЛ и сложности операции.
Наш офтальмологический центр не проводит указанный вид операций в связи с большим количеством осложнений и неоправданным риском для пациента (см. ниже)!
Риски и осложнения операции
Хирургии, в том числе с приставкой «офтальмо-», без осложнений не бывает. Сегодня уже вполне допустимо уточнить: ПОКА не бывает, – но все же статистический риск осложнений при имплантации факичных внутриглазных линз значительно превышает нулевую отметку.
Хуже то, что среди этих редких осложнений встречаются достаточно серьезные и тяжелые, вплоть до отслоения сетчатки и/или инициации (запуска) катарактального процесса в естественном хрусталике. Сообщалось также о случаях интра- или постоперационного инфицирования, повреждениях эндотелиального заднего слоя роговой оболочки, патологических процессах в зрительном нерве вследствие возрастания внутриглазного давления. Относительно чаще пациенты отмечают иллюзию «ореола» вокруг светящихся объектов при низкой общей освещенности.
При появлении любых необычных или дискомфортных ощущений в прооперированном глазу необходимо по возможности быстро посетить лечащего офтальмолога.
Содержание данного раздела, таким образом, все же не позволяет рассматривать имплантацию факичной ИОЛ как однозначно предпочтительное и абсолютно безопасное решение рефракционных проблем. Единственным недостатком, который устраняется чрезвычайно быстро, – поскольку связан он исключительно с новизной метода, – является недостаточный объем статистических данных, в том числе катамнестических (в отдаленном периоде после операции), – но такие сведения, как и мировой клинический опыт имплантаций, накапливаются быстрыми темпами.
Кроме того, нет никаких оснований заканчивать обзор пессимистической интонацией: достоинства метода значительно превосходят его недостатки, результаты высоко оцениваются как специалистами, так и пациентами, и, в целом, техника имплантации факичной интраокулярной линзы, прошедшая масштабные клинические испытания и уже сегодня успешно внедренная в практику, признается перспективным методом рефракционной коррекции.