Содружественное косоглазие: сходящееся, расходящееся, альтернирующее
Для содружественного косоглазия характерно постоянное или периодическое отклонение зрачка от точки фиксации. Эта патология приводит к нарушению бинокулярного зрения. При этом (в отличие от паралитического косоглазия) оба глазных яблока могут свободно перемещаться во всех направлениях. Правый и левый глаз при переводе взгляда отклоняются на идентичный угол и в одну и ту же сторону. Более распространена скошенность одного глаза, хотя встречается и поочерёдное смещение зрачка в попытке достичь зрительной фиксации.
Классификация содружественного косоглазия основывается на сроках первичного проявления; длительности и тяжести отклонений; виде смещения зрачка; периодичности проявления патологии. Различают косоглазие:
По времени возникновения:
- врождённое;
- приобретённое.
По периодичности проявления:
- периодическое;
- переходящее в постоянное;
- изначально постоянное.
По доминирующей предпосылке:
- первичное косоглазие (возникшее из-за нарушений рефракции);
- дисбинокулярное;
- вторичное (как проявление бельма роговицы, патологии глазного дна или стекловидного тела, катаракты и пр.).
По возможностям коррекции:
- аккомодационное (полностью исправляется при помощи очков или контактных линз);
- частично-аккомодационное (при ношении очков или линз угол скошенности глаза частично уменьшается);
- неаккомодационное (очки и линзы не влияют на угол скошенности глаза).
По вовлечённости в патологию одного или обоих глаз:
- монолатеральное право- или левостороннее косоглазие (всегда скошен только один глаз);
- альтернирующее (наблюдается попеременная скошенность обоих глаз).
По направлению смещения зрачка:
- горизонтальное или вертикальное (кверху - hypertropia, книзу - hypotropia);
- сходящееся (esotropia) или расходящееся (exotropia) косоглазие.
Видео о видах содружественного косоглазия
Содружественное сходящееся косоглазие (esotropia)
В 90% случаев содружественное косоглазие является сходящимся. При этом чаще всего (у 80 пациентов из 100) эта патология сочетается с дальнозоркостью средней или высокой степени. Исходя из этого, большинство офтальмологов придерживается мнения о наличии причинно-следственной связи развития косоглазия на фоне некорригированной гиперметропии. Глаз, страдающий дальнозоркостью, вынужден постоянно аккомодировать. Это способствует непрерывной конвергенции, особенно при рассматривании близких предметов. В свою очередь, чрезмерный и непрерывный характер такого функционирования приводит к расстройству самой конвергенции и постепенному скашиванию глаза в сторону переносицы – сходящемуся содружественному косоглазию.
Содружественное расходящееся косоглазие (exotropia)
Более половины случаев расходящегося косоглазия сочетается с близорукостью (миопической рефракцией). Аналогично связи сходящегося косоглазия с дальнозоркостью, здесь также прослеживается взаимосвязь. Близорукость считается одним из факторов, повышающих риск развития расходящегося содружественного косоглазия. Сниженная аккомодация сопровождается недостаточность импульсов конвергенции. Глазное яблоко, в недостаточной степени способное к фокусировке на объектах, отклоняется в сторону виска.
Альтернирующее содружественное косоглазие
Альтернирующим косоглазием называют патологию, при которой оба глаза попеременно фокусируются на рассматриваемом объекте. При этом наблюдается чередование скошенности в обоих глазах. Зачастую в одном глазу косоглазие более выражено, в этом случае он считается «преобладющим». Постепенно именно он утрачивает остроту зрения.
Известны случаи, когда альтернирующее косоглазие развивается у людей с совершенно нормальным зрением. В этом случае показаны все виды лечения, кроме оперативного, поскольку оно сопряжено с риском диплопии (двоения).
Альтернирующее косоглазие не снижает зрительную нагрузку на один глаз (оба участвуют в фокусироваке попеременно), поэтому амблиопия не развивается и зрение сохраняется на обоих глазах, хотя нарушается функция бинокулярного зрения.
Чаще всего альтернирующее косоглазие сочетается с дальнозоркостью на обоих глазах. В течение двух-трёх лет оно приводит к аккомодационному косоглазию.
Лечение содружественного косоглазия
Лечение содружественного косоглазия призвано не только решить косметическую проблему различного положения зрачков, но и восстановить бинокулярное зрение. Если первое легко корректируется хирургически, то «научить» глаза снова видеть окружающий мир объёмным – задача более сложная, требующая комплексного подхода и терпения. Современная офтальмология предлагает ряд мероприятий и методик для тренировки глаз:
- оптическую коррекцию;
- плеоптико-ортоптическое лечение;
- хирургическое лечение;
- предоперационное и реабилитационное ортоптодиплоптическое лечение.
Оптическая коррекция наиболее эффективна при аккомодационном косоглазии. Её цель – нормализация процессов аккомодации и конвергенции. Восстановленный баланс этих процессов приводит к повышению остроты зрения и возвращает его бинокулярность. Такая коррекция основана на правильном подборе и регулярном ношении специальных очков или линз, устраняющих гетеротропию.
Плеоптическое лечение призвано усилить зрительную нагрузку на косящий глаз. Такие меры не дают мозгу возможность исключить глаз с патологией из зрительного процесса. С этой целью могут быть рекомендованы следующие процедуры:
- окклюзия фиксирующего (здорового) глаза;
- пенализация;
- аппаратная стимуляция амблиопичного глаза.
Стимуляция глаза может проводиться самыми разными методами – аппаратными, программно-компьютерными, гимнастическими (тренирующими аккомодацию). Применяется также электроокостимуляция, магнитная, лазерная и фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж.
Ортоптический этап лечения направлен на максимальное восстановление бинокулярности зрения. Этот сложный процесс затрагивает не только глаза, но и зрительные анализаторы мозга. Упражнения при ортоптическом лечения выполняются с использованием компьютерных программ и синоптического аппарата (Синоптофор). Цель этого этапа лечения – вернуть зрительную согласованность обоим глазам.
Диплоптическое лечение, как правило, завершает многоэтапное лечение при косоглазии. Оно призвано внедрить и сохранить бинокулярность зрения не только в рамках упражнений и обучающих программ, но и в естественных условиях. В рамках этого этапа могут быть назначены:
- линзы Баголини;
- тренировки с призмами;
- гимнастика для стимуляции подвижности глаз;
- тренировки с использованием конвергенцтренера.
Хирургическое вмешательство при косоглазии рекомендуется проводить, если эффективность других видов лечения в течение 1,5 лет недостаточно эффективна. При врождённом косоглазии операция производится в возрасте 3-5 лет. Более точный возраст зависит от развития ребёнка и его способности к выполнению последующих реабилитационных упражнений. В ряде случаев устранение косоглазия требует нескольких этапов хирургического вмешательства. Чаще всего хирургическое лечение косоглазия сочетает ослабляющее и усиливающее вмешательство на определённых глазодвигательных мышцах. При этом ослабление напряжённой мышцы достигается путём рецессии мышцы или пересечения сухожилий, а усиление даёт резекция (укорочение).
После оперативного вмешательства необходим комплекс мер для устранения остаточного косоглазия. Ортоптическое и диплоптическое лечение позволяет избавиться от девиации, которую не устранила операция. В 80-90% случаев хирургическое лечение позволяет избавиться от косоглазия и восстановить бинокулярность зрения. Статистически редкими осложнениями после операции являются:
- гиперкоррекция или недостаточная коррекция (устраняется повторной операцией);
- инфицирование глаза (купируется каплями с антибиотиком);
- кровотечения (предварительное обследование свёртываемости крови и всего организма сводит к минимуму риск этого осложнения);
- снижение или потеря зрения (крайне редкое осложнение, поскольку операция не затрагивает зрительные структуры глаза).