Синдром сухого глаза (ССГ)

Очень многие аномалии, патологические состояния и процессы в орбитальной области сопровождаются недостаточным увлажнением конъюнктивы (тонкой слизистой оболочки глаза и внутренних поверхностей век) и, что еще опасней, пересыханием роговицы (прозрачного участка наружной плотной склеры, который выполняет роль «смотрового люка» перед зрачком). Симптомокомплексы, обусловленные таким пересыханием, известны под названиями «керато-конъюнктивальный ксероз», «кератомаляция» или просто «синдром сухого глаза» (ССГ). Эпидемиологическая статистика в отношении данного синдрома охватывает, по разным оценкам, от 9% до 18% населения земного шара, выявляет преобладание женщин (до 70% всех диагностированных случаев) и находится в прямой корреляционной зависимости от возраста: лица до 50 лет составляют не более 12% от общего числа заболевших.

Нормальная природная гидродинамика глаза довольно сложна. Постоянный контакт открытых участков глазного яблока с окисляющим (и иссушающим) кислородом воздуха требует особой защиты. Данная проблема в ходе эволюции была решена, во-первых, на биохимическом, во-вторых, на биомеханическом уровнях. Так, состав слезной пленки, которая в норме должна постоянно присутствовать на поверхности глаза в виде слоя смазки толщиной в 10 микрон, включает в себя:

• слизисто-маслянистый гидрофобный секрет мейбомиевых желез (минимизирует трение при моргании, препятствует испарению нижерасположенных молекулярных слоев слезной пленки);
• гидрофильный жидкостный слой, насыщенный ионами и органическими медиаторами (выполняет роль локального иммунного барьера и дезинфектора при удалении мелких инородных частиц, осуществляет транспорт питательных соединений и оксигенацию, т.е. насыщение роговичной ткани связанным кислородом);
• муциновый слой, производимый эпителиальными и бокаловидными клетками (непосредственно прилегая к роговице, обеспечивает ее дополнительную «полировку», заполняет и сглаживает микроскопические зазоры, пузыри и выступы; преломляющая сила муцинового слоя в норме такова, чтобы пропускаемое роговицей изображение было максимально четким и насыщенным).

Данное биохимическое решение было бы бесполезным или слишком расточительным для организма (проще говоря, все железы работали бы в усиленном режиме и слеза текла бы по глазу непрерывным потоком), не найди природа удивительный механизм механического прерывания. Миллионы лет спустя он был воспроизведен автомобильной промышленностью в системе стеклоочистителей, интенсивность работы которых зависит от внешних условий: при моросящем дождике интервал срабатывания значительно длиннее, чем при ливне. Подобно этому (вернее, будучи прототипом этого), глазные веки «срабатывают» мигательным рефлексом с частотой около 0,1 герц (один раз в 10 сек), возобновляя разрывающуюся слезную пленку и нанося следующий равномерный трехкомпонентный слой на поверхность глазного яблока. Учитывая вышеперечисленные важнейшие функции слезной смазки, легко представить себе, какую опасность представляет собой неоднородность, недостаточность или отсутствие защитного слоя. При синдроме сухого глаза эта опасность становится клинической реальностью.

Причины развития ССГ

В основе ССГ чаще всего лежит дефицит слезной жидкости и/или нарушения ее состава (что приводит, например, к повышенному или ускоренному испарению) вследствие недостаточной или неправильной секреторной деятельности соответствующих желез. В свою очередь, это может быть следствием ряда аутоиммунных и эндокринных расстройств (напр., синдромы Шегрена и Фелти, лимфома и т.п.), почечной недостаточности, инфекционно-воспалительных процессов, дерматологических заболеваний, общей астенизации организма, а также гормональной перестройки, в частности, при беременности или климаксе.

К провоцирующим факторам-условиям ССГ в самом органе зрения относятся хронические воспаления (напр., конъюнктивиты, кератиты или их комбинации), лагофтальм (несмыкание век), нейропараличи, рубцовые деформации, перенесенные офтальмохирургические операции (керато- или конъюнктивальная пластика, устранение птоза, кератотомия и пр.), а также заболевания собственно слезных желез.

Факторами риска, которые для слезной пленки являются постоянным жестким «испытанием на прочность», могут становиться: пересушенный кондиционерами или терморадиаторами воздух в помещении, непрерывная многочасовая концентрация внимания на мониторе компьютера или телевизионном экране, некорректный подбор очков или контактных линз, многочисленные экологические вредности (пыль, засушливый климат, химические или механические агрессивные взвеси в воздухе, радиация, интенсивный ультрафиолет в спектре освещения и др.). К ингибиции (угнетению) выработки слезной жидкости или отдельных ее компонентов может привести продолжительный прием препаратов, относящихся к некоторым фармакологическим группам: адреноблокаторы, анальгетики, анестетики, холинолитики, гормонсодержащие средства (особенно противозачаточные), ангигистаминные и гипотензивные медикаменты.

Наконец, развитию синдрома сухого глаза могут способствовать некоторые врожденные идиопатические особенности (например, увеличенный интервал мигательного рефлекса), дефицит витаминов в организме, наследственный фактор, а также упомянутые в начале статьи пожилой возраст и женский пол. Иногда к ССГ приводят сбои в рефлекторной цепи: например, в силу каких-либо функциональных расстройств или органических изменений снижается самоохранительная чувствительность роговицы, и нейронная команда на мигание отдается реже, чем это объективно необходимо.

Классификация заболевания

Различают три варианта ССГ, обусловленные, соответственно, а) гипосекрецией слезной жидкости, б) аномально высокой ее летучестью и в) сочетанием первых двух факторов. По этиологическому критерию выделяют синдромальный (как самостоятельное заболевание), симптоматический (как следствие других патологий) и артифициальный (искусственный, спровоцированный внешними воздействиями) типы.
Клиническая картина, тип течения, прогноз и последствия также могут варьировать в широких пределах: чаще всего это всевозможные, в том числе изъязвляющие или эродирующие воспалительные процессы в конъюнктиве и роговице.
Наконец, ССГ классифицируют по степени выраженности – от легкой до особо тяжелой формы.

Видео о ССГ

Симптомы

Синдром сухого глаза может проявляться самым разным набором отдельных симптомов. К классическим клиническим проявлениям относится сухое жжение и песчаная резь в пораженном глазу, ощущение инородного тела, усиленное (и бесполезное) слезотечение, болезненно обостренная реакция на яркий свет, нечеткое зрение, астенопия (утомляемость глаз), покраснение, разнообразные дискомфортные и болезненные ощущения при пальпации, умывании, закапывании и т.д. Как правило, отмечается усугубление имеющегося симптомокомплекса к вечеру, на морозе или при сильном ветре, при более или менее продолжительной зрительной концентрации, а также в сухих, задымленных или запыленных помещениях.

Офтальмолог при осмотре обращает внимание на специфические для ксероза органические изменения конъюнктивы и роговицы (наличие и характер т.н. слезных менисков), тенденция к «прилипаниям» при акте моргания, смещение опухающей отечной конъюнктивы, эрозии, признаки нитчатого кератита и т.д. При некоторых выраженных формах наблюдаются признаки не только воспаления, но и дегенерации: снижение прозрачности, гладкости, однородности роговичного слоя, его экскавация («изрытость»), снижение природного блеска глаз, гиперемия. Рецидивирующий эрозивный вариант проявляется периодическими микроскопическими язвочками на роговице, которые заживают в течение нескольких суток, однако оставляют после себя долго не проходящий дискомфорт.

Особо тяжелая степень керато-конъюнктивального ксероза может развиться вследствие хронического полного или частичного несмыкания век. Глубокий дефицит витаминов группы А результирует чешуйчатой метаплазией роговичного эпителия и кератиновым перерождением конъюнктивы.
Во многих случаях ССГ сопутствует воспаление век (блефарит). При отсутствии своевременного адекватного лечения исходом синдрома сухого глаза могут стать необратимые деструктивные изменения в роговице вплоть до ее прободения.

Диагностика

Перечисленные выше и другие известные проявления ССГ служат офтальмологу первичными диагностическими критериями. Большое значение для установления диагноза имеет также анализ жалоб, наследственности, жизненного анамнеза, динамики заболевания. В целом, обычно собирается патогномоничная (присущая только данной болезни и не характерная для прочих) клиническая картина, позволяющая достоверно диагностировать синдром сухого глаза. Дополнительными информативными признаками могут выступать дерматологический и двигательный статус век (в частности, частота моргания), результаты биомикроскопического исследования слезной пленки, роговичной и конъюнктивальных поверхностей, слезных менисков и т.д. Может быть назначена контрастная флуоресцентная проба для оценки однородности слезного слоя, тесты секреторной производительности и летучести слезной жидкости (пробы Ширмера, Норна и др.).

Измерения различных прослоек в «смазочном покрытии» на микронном уровне производятся в поляризованном свете (тиаскопия). При необходимости более глубокого диагностического обследования назначаются лабораторные анализы осмолярности, кристаллография, цитологическое исследование. При наличии фоновых эндокринных или аутоиммунных расстройств производится диагностика актуального клинического статуса соответствующих систем.

Лечение синдрома сухого глаза

Как и при любом другом болезненном состоянии, этиопатогенетическая терапия ориентируется на максимально возможное устранение его первопричин. В данном случае это могут быть меры, направленные, в зависимости от этиологии, на биохимическую коррекцию состава слезной жидкости или на стимуляцию ее секреции, на купирование неврологической патологии или компенсацию органических изменений в роговичной и/или конъюнктивальной ткани. Обязательно предусматривается профилактика осложнений и рецидивов.

Глазные капли

Терапевтическим стандартом практически при любом варианте ССГ являются систематические закапывания препаратов слезозаменителей (искусственной слезы, а также в лекарственных формах «видисик», «корнерегель», их аналогов и дженериков) с целью обеспечения достаточного увлажнения глазных оболочек и стабильности слезной пленки. Наиболее распространенные капли для глаз:

• Систейн (в т.ч. "Ультра", "Баланс" и т.д.)
• Визин (только "Чистая слеза", но не "Классический"!)
• Артелак ("Всплеск", "Баланс")
• Визомитин ("Капли Скулачева") и другие

В зависимости от степени выраженности синдрома, подбираются глазные мази и гели оптимальной для данного конкретного случая вязкости и с наиболее эффективным составом активных веществ. Широко применяются модулирующие, стимулирующие и корригирующие иммунитет средства, противовоспалительные препараты, в случае обнаружения дегенеративных тенденций – стимуляторы и корректоры метаболизма (обмена веществ). По показаниям могут назначаться антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Хирургические методы

Если установлено, что пусковым фактором развития синдрома сухого глаза являются нарушения слезного дренажа (отвод отработавшей слезной жидкости) или препятствия на пути ее притока к месту назначения, ставится вопрос о хирургической коррекции и реставрации нормальной глазной анатомии. Хирургически же устраняются и повреждения роговичного слоя (изъязвления, эрозии, перфорации); в зависимости от конкретной клинической картины, применяется пластика, обтурация (искусственная закупорка микроскопическими силиконовыми пробками), диатермо- или лазерная коагуляция слезных точек, – дренажных канальцев на конъюнктиве века, – или же их хирургическое ушивание. Предпочтительной считается техника обтурации как малоинвазивная, достаточно эффективная и не оставляющая необратимых последствий.

Народные средства

Рецепты народной медицины рекомендуют применять такие средства как сок алоэ, раствор прополиса и меда в виде капель, прикладывать к векам огурцы, мешочки с чаем. Промывание глаз настоями ромашки, календулы и очанки.

Однако, стоит понимать, что указанные народные методы не помогают решить проблему, а лишь приводят к заносу инфекции и возникновению аллергических реакций, что только усугубляет ситуацию.

Тяжелый ССГ с ксеротической язвой или выраженной кератомаляцией может потребовать, при неэффективности прочих методов (в частности, консервативной терапии и/или обтурации слезного дренажного тракта), оперативной кератопластики. Лазерная тарзорафия (высокотехнологичная радикальная техника ушивания краев век) показана при несмыкании или неполноценном смыкании век, аномально расширенной глазной щели или патологически редком мигательном рефлексе. Новейшими разработками в данной области является аутотрансплантация слюнных желез в конъюнктиву, вживление особых слезных резервуаров и т.п.

Прогноз и профилактика синдрома сухого глаза

Любые формы и варианты синдрома сухого глаза, даже самые ранние его стадии и минимально дискомфортные степени выраженности, требуют вмешательства, тщательной диагностики и интенсивного комбинированного терапевтического ответа; в противном случае слишком высок риск тяжелых и зачастую необратимых поражений конъюнктивы, роговицы и смежных структур, исходом чего может оказаться полная утрата зрительных функций.

Профилактикой является хотя бы элементарная «зрительная гигиена» (включая оптимизацию режима нагрузок и отдыха, простейшую глазную гимнастику и сознательно учащенное моргание при постоянной зрительной концентрации; использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах или в неблагоприятных климатических условиях, правильная организация и освещенность рабочего места и пр.).

Безусловно, при наличии любых хронических заболеваний и системных расстройств необходим их постоянный терапевтический контроль со своевременным купированием и профилактикой обострений. Немаловажную профилактическую роль в предупреждении синдрома сухого глаза играют также потребление природно-необходимого суточного количества жидкости (рассчитывается и рекомендуется врачом, исходя из возраста, массы тела и других факторов), оздоровление рациона питания с акцентом на разнообразие состава и достаточное содержание витаминов в пище.

Добавить комментарий или отзыв