Лечебная (покровная) кератопластика

«Легких проблем с роговицей не бывает». Эту невеселую офтальмологическую присказку, собственно, можно было бы распространить и на сетчатку, и на хрусталик, и на слезный аппарат, но все-таки роговая оболочка глаза занимает особое положение и требует к себе особого внимания.

Вспомним, что представляет собой это эволюционное чудо. Прозрачная ткань, более плотная по сравнению с внутриглазными жидкостями и выполняющая роль иллюминатора диаметром около 1 см, который герметично защищает хрупкий зрачок, радужную оболочку и прочие тончайшие материи глаза. В то же время, это первая оптическая среда на пути светового потока к мозгу; роговица – не что иное, как выпуклая линза силой примерно в 40 диоптрий и с коэффициентом рефракции 1,37 (преломление света роговицей сильнее, чем у воды, но слабее, чем, скажем, у сапфира). Наконец, роговицу действительно можно назвать чудом эволюции: при толщине, которая составляет в центральной части всего полмиллиметра и несколько увеличивается к периметру (до 1 мм в месте диффузного, постепенного клеточного перехода в непрозрачную ткань склеры), вещество роговой оболочки содержит до десятка различных слоев и мембран, каждый из которых отвечает за одну из возложенных на роговицу функций. Относительная механическая плотность, выверенный радиус кривизны (соответственно, нормативная оптическая сила), равномерное и плавное распределение толщины и, главное, прозрачность – любой из этих показателей настолько важен, что даже незначительное отклонение от естественных параметров неизбежно нарушает работу зрительной системы как наиболее информативного из всех органов чувств. Иными словами, любая проблема с роговицей действительно является тяжелой и самым пагубным образом сказывается на зрении; исходом язвенных воспалительных или дегенеративных процессов в роговой оболочке нередко оказывается энуклеация (вынужденное хирургическое удаление глазного яблока), выраженное слабовидение или тотальная слепота.

Между тем, роговая оболочка глаза все же хрупка и уязвима. Бактериальные и вирусные инфекции (в т.ч. вездесущий герпесвирус человека, или HHV, носителем которого являются до 90% населения земного шара); кератоконус; офтальмотравмы; аллергические реакции; нарушения кровоснабжения и питания (дистрофии и неоваскуляризация); термические, химические и ультрафиолетовые ожоги, – таковы наиболее распространенные внешние факторы, несущие прямую угрозу роговице и, следовательно, зрению в целом. Сюда же следовало бы добавить и факторы внутренние: внутриутробные хромосомные аномалии развития, наследственная иммунная слабость, идиопатические нарушения формирования в детском возрасте и т.д.

Видео операции

Несмотря на поистине грандиозные успехи фармакологии, в медицине остаются некоторые области, где решающее значение имеет фактор времени – стадия заболевания, на которой начинается лечение. Офтальмология и, в частности, клиника заболеваний роговицы относятся к таким отраслям. При наличии самых современных, мощных, эффективных средств консервативной терапии, пациенты зачастую слишком поздно обращаются за помощью с теми патологическими процессами и состояниями роговой оболочки, которые относительно легко могли быть подавлены и/или полностью излечены на начальном этапе. Запущенные формы кератопатологии, как правило, являются персистирующими (упорными, стойкими) и терапевтически резистентными (сопротивляющимися лечению – например, в случаях привыкания и нечувствительности бактериального штамма, вызвавшего гнойный язвенный кератит, к антибиотикам всех основных групп). Поэтому на поздних стадиях такой патологии далеко не всегда удается избежать хирургического вмешательства, а иногда и оно неспособно предотвратить потерю зрения.

Тем не менее, методология хирургического лечения заболеваний роговицы развивается. На сегодняшний день с успехом практикуются как инновационные, так и ставшие уже традиционными методики, позволившие спасти зрение многим тысячам пациентов. К таким испытанным операционным техникам относится, в частности, отечественная методика покровной кератопластики, предложенная в 1968 году академиком Н.А.Пучковской, ученицей выдающегося советского офтальмолога В.П.Филатова.

Покровная кератопластика разработана для хирургического лечения незаживающих язв, ожоговых расплавлений роговицы, гнойных процессов, кератоконуса и пр.

Кардинальным и очень важным отличием такого вмешательства от практикуемых на тот момент методик (напр., послойной кератопластики) стал значительно более высокий уровень безопасности: удалось минимизировать риски перфорации роговицы при удалении пораженных ее слоев, вероятность отторжения послойного донорского материала и т.д.

Показания к операции

К основным показаниям к покровной кератопластике относятся:

• неэффективность консервативного лечения при упорном развитии воспалительного и/или дистрофического процесса в роговой оболочке;
• незаживающие эрозии и изъязвления роговицы;
• хронические (рецидивирующие) периферические язвенные кератиты;
• рецидивирующие эрозивные кератиты;
• недопустимо медленная регенерация эпителиального слоя после трансплантации роговой оболочки;
• периферическое расплавление роговичного вещества;
• эктазии (выпячивания, удлинения роговицы по типу кератоконуса или кератоглобуса);
• невозможность проведения более сложных и масштабных офтальмохирургических вмешательств (при наличии показаний к ним) в связи с тяжелым соматическим статусом пациента;
• неотложное состояние, когда единственной альтернативой энуклеации является экстренная сквозная кератопластика, но при этом отсутствует необходимый донорский материал;
• расплавление роговицы вокруг имплантированного кератопротеза.

Еще одной важнейшей особенностью покровной кератопластики является практически полное отсутствие противопоказаний.

Техника покровной лечебной кератопластики

К неоспоримым преимуществам данной методики относится также возможность использовать для пластики самый разный материал:

• донорская роговая оболочка;
• амниотическая мембрана (внутренний слой плодной оболочки);
• конъюнктивальный или эписклеральный лоскут, отбираемый у самого пациента;
• твердая мозговая оболочка ;
• альбуминовая пленка (альбумины – водорастворимые белки);
• аллоплант (биологический материал, стимулирующий регенерацию).

На сегодняшний день покровная лечебная кератопластика по Н.А.Пучковской получила дальнейшее развитие и применяется в нескольких методических модификациях: полная, секторальная, кольцевая кератопластика.

Как правило, послеоперационный период протекает без каких-либо осложнений или отклонений от терапевтического плана. Трансплантированный материал рассасывается за 1-1,5 месяца с остановкой воспалительного процесса, заживлением и рубцеванием пораженного участка роговой оболочки. Даже при тяжелых поражениях восстанавливается способность к регенерации, а нередко и прозрачность роговицы. В случаях, когда прозрачность стромы (основное функциональное вещество роговицы) утрачена вследствие патологического процесса, покровная кератопластика становится первым необходимым этапом комплексного лечения, позволяющим нормализовать и стабилизировать состояние глаза; на последующих этапах применяют послойную или сквозную кератопластику для восстановления оптических свойств глаза.

Цена лечебной кератопластики

Стоимость операции составляет 30 000 рублей. При необходимости использования биоматериала «Трансплантат роговичный» он оплачивается отдельно. Операцию проводит офтальмохирург высшей категории Цветков Сергей Александрович, успешно выполнивший за годы своей работы десятки тысяч операций различной категории сложности.